Pôle emploi
Brochure JO n°3367 - IDCC n°2847
Assurance complémentaire santé et prévoyance
Annexe
En vigueur non étendu en date du 01 janvier 2017
Annexe I
Garanties de frais de soins de santé
Les remboursements des dépenses de soins de santé s'entendent remboursements de la sécurité sociale inclus, dans la limite des frais réellement exposés.
Les sommes restant à la charge de l'agent sont au minimum égales à la participation forfaitaire mentionnée à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Dans le respect des critères fixés par décret en Conseil d'Etat conformément à l'article 57 de la loi du 13 août 2004, les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours médical et non-communication du dossier médical et, plus généralement, toutes les pénalités qui en découlent ne sont pas prises en charge dans le cadre de la présente garantie.
Les pénalités financières appliquées par la sécurité sociale hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, ne donnent pas lieu à remboursement complémentaire. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la sécurité sociale, est assurée a minima au TM.
La prise en charge des dépassements est limitée aux dépassements autorisés par la sécurité sociale.
| Poste | Niveau de garanties | |
|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité | ||
| Frais de séjour, salle d'opération | 600 % BR | 90 % (FR limité à 600 % BR) |
| Honoraires déclarés par la sécurité sociale, actes codifiés en K (y compris IVG dans le cadre du contrat d'accès aux soins) | 600 % BR | néant |
| Honoraires déclarés par la sécurité sociale, actes codifiés en K (y compris IVG hors du cadre du contrat d'accès aux soins) | 200 % BR | 90 % (FR limité à 200 % BR) |
| Chambre particulière (frais hospitalisation chirurgicale) | 4 % PMSS par jour | |
| Chambre particulière (frais hospitalisation médicale) | 4 % PMSS par jour | |
| Forfait hospitalier | 100 % du forfait | |
| Frais d'accompagnement | 4 % PMSS par jour (enfants à charge < 14 ans ou adultes > 70 ans) | |
| Indemnité compensatrice d'hospitalisation accordée à partir du 8e jour d'hospitalisation médicale ou chirurgicale, dans la limite de 3 mois, à la mère ou au père de famille ayant un ou plusieurs enfants à charge de moins de 18 ans | 2,50 % PMSS par jour | |
| Transport (remboursé par la sécurité sociale) | 100 % TCSS | |
| Actes médicaux | ||
| Généraliste dans le cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 300 % BR) | néant |
| Généraliste hors du cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 200 % BR) | 90 % (FR limité à 200 % BR) |
| Spécialiste dans le cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 500 % BR) | néant |
| Spécialiste hors du cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 200 % BR) | 90 % (FR limité à 200 % BR) |
| Radiologie dans le cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 500 % BR) | néant |
| Radiologie hors du cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 200 % BR) | 90 % (FR limité à 200 % BR) |
| Analyses acceptées par la sécurité sociale | 100 % (FR limité à 600 % BR) SS | |
| Auxiliaires médicaux | 200 % TCSS-SS | néant |
| Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation) dans le cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 500 % BR) | néant |
| Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation) hors du cadre du contrat d'accès aux soins | 100 % (FR limité à 200 % BR) | 90 % (FR limité à 200 % BR) |
| Pharmacie (remboursée par la sécurité sociale) | ||
| - à 65 % - à 35 % - à 15 % | 100 % BR | |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires (y compris inlay simple, onlay) | 200 % BR | |
| Prothèse dentaire remboursée (y compris inlay core, clavette et couronne sur implant) | 480 % BR | |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 450 % BR | |
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale | 300 % BR - SS reconstituée | |
| Parodontologie remboursée (sur la base d'une gingivectomie étendue à un sextant) | 300 % TCSS | |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | 15 % PMSS par an par bénéficiaire | |
| Prothèse dentaire non remboursée | 300 % BR - SS reconstituée | |
| Implantologie (scanner, pose de l'implant, pilier implantaire) | 20 % PMSS dans la limite de 3 implants par an et par bénéficiaire | |
| Adjonction d'élément intermédiaire à une prothèse plurale (bridge) | 300 % BR - SS reconstituée | |
| Prothèses non dentaires | ||
| Prothèse auditive et implant cochléaire adulte remboursés par la sécurité sociale | 25,50 % PMSS/ prothèse ou implant | |
| Prothèse auditive adulte refusée par la sécurité sociale | 19,50 % PMSS/ prothèse | |
| Prothèse auditive et implant cochléaire enfant remboursés par la sécurité sociale | 25,50 % PMSS/ prothèse ou implant | |
| Prothèse auditive enfant refusée par la sécurité sociale | 19,50 % PMSS/ prothèse | |
| Orthopédie et autres prothèses acceptées par la sécurité sociale | 365 % BR | |
| Optique Plafond : 1 équipement (verres et monture) tous les 2 ans par bénéficiaire, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue | ||
| Monture adulte | 150 EUR | |
| Par verre adulte simple | 100 % FR - SS, limité à 160 EUR par verre | |
| Par verre adulte complexe | 100 % FR - SS, limité à 300 EUR par verre | |
| Par verre adulte très complexe | 100 % FR - SS, limité à 350 EUR par verre | |
| Monture enfants (moins de 18 ans) | 150 EUR | |
| Par verre enfant simple | 100 % FR - SS, limité à 160 EUR par verre | |
| Par verre enfant complexe | 100 % FR - SS, limité à 300 EUR par verre | |
| Par verre enfant très complexe | 100 % FR - SS, limité à 350 EUR par verre | |
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale, y compris les lentilles d'adaptation | 8 % PMSS par paire | |
| Lentilles non remboursées et jetables | 8,5 % PMSS par an et par bénéficiaire | |
| Cure thermale acceptée par la sécurité sociale | ||
| Frais de traitement et honoraires | 20 % PMSS (18 jours maximum) | |
| Frais de voyage et d'hébergement | ||
| Refusée par la sécurité sociale, effectuée en France, sur accord du médecin-conseil du prestataire | 15 % PMSS | |
| Maternité | ||
| Chambre particulière | 4 % PMSS par jour | |
| Forfait par enfant (y compris adoption) | 15 % PMSS | |
| Divers | ||
| Chirurgie de l'oeil non prise en charge par la sécurité sociale | 25 % PMSS par oeil, par an et par bénéficiaire | |
| Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale : anti-grippe saisonnière | 100 % FR | |
| Vaccins pris en charge par la sécurité sociale | 100 % FR | |
| Forfait actes médicaux > 120 EUR | 100 % du forfait | |
| Ostéodensitométrie osseuse | 2 % PMSS par an et par bénéficiaire | |
| Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité sociale | 5 % PMSS par an et par bénéficiaire | |
| Consultation diététicien - lutte contre l'obésité | 3 % PMSS par an et par bénéficiaire | |
| Substituts nicotiniques prescrits par un médecin | 50 EUR par an et par bénéficiaire | |
| Consultation de médecine douce (actes réalisés par des spécialistes agréés) (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie ...) | 35 EUR par séance avec maximum 4 séances par an et par bénéficiaire | |
| Détartrage annuel complet sus-et sous-gingival | 2 séances par an et par bénéficiaire | |
| Dépistage des troubles de l'audition par audiométrie tonale avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans | 1 dépistage tous les 5 ans, par bénéficiaire | |
| FR : frais réels. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. TCSS : tarif conventionné de la sécurité sociale. Les remboursements forfaitaires annuels ou les limites par an et par bénéficiaire sont appliqués par année civile. | ||
Sur l'optique, la prise en charge concerne un équipement optique, composé d'une monture et deux verres, tous les 2 ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. La périodicité de 2 ans ou de 1 an s'apprécie à compter de la date d'acquisition du précédent équipement optique pris en charge par votre contrat. En cas de demande de remboursement en deux temps, d'une part la monture et d'autre part les verres, le point de départ de la période correspond à la date d'acquisition du premier élément de l'équipement (monture ou verres). L'évolution de la vue permettant de renouveler l'équipement selon une fréquence annuelle s'apprécie soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Les garanties optique respectent les planchers par équipement imposés par l'article D. 911-1,4°, du code de la sécurité sociale portant sur la couverture minimale.
Les types de verres sont segmentés entre verres simples, complexes et très complexes selon les niveaux de sphère et de cylindre, comme précisé dans le tableau ci-dessous.
| Verres unifocaux | Verres multifocaux | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cylindre | Cylindre | ||||||||
| - | 0,25 | 4,25 A 6 | >= 6,25 | - | 0,25 | 4,25 A 6 | >= 6,25 | ||
| Sphère | 0 à 4,00 | Verres simples | Verres complexes | ||||||
| 4,25 à 6,00 | |||||||||
| 6,25 à 8,00 | Verres complexes | ||||||||
| >= 8,25 | Verres très complexes |