Pôle emploi
Brochure JO n°3367 - IDCC n°2847
Assurance complémentaire santé et prévoyance
Annexe
En vigueur non étendu en date du 01 janvier 2012
Annexe I
Garantie de frais de soins de santé
Les remboursements des dépenses de soins de santé s'entendent remboursements de la sécurité sociale inclus dans la limite des frais réellement exposés.
Les sommes restant à charge de l'agent sont au minimum égales à la participation forfaitaire mentionnée à l'article L. 322-2 du code de sécurité sociale.
Dans le respect des critères fixés par décret en Conseil d'Etat conformément à l'article 57 de la loi du 13 août 2004, les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours médical et non-communication du dossier médical, et plus généralement toutes les pénalités qui en découlent ne sont pas prises en charge dans le cadre de la présente garantie.
| Poste | Niveau des garanties | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Conventionné | Non conventionné | ||||||||||||
| Hospitalisation médicale et chirurgicale et maternité | |||||||||||||
| Frais de séjour, salle d'opération | 600 % BR | 90 % (FR limitée à 600 % BR) | |||||||||||
| Honoraires déclarés à la sécurité sociale, actes codifiés en K, y compris IVG | |||||||||||||
| Chambre particulière (frais hospitalisation chirurgicale) | 6 % PMSS par jour | ||||||||||||
| Chambre particulière (frais hospitalisation médicale) | 6 % PMSS par jour | ||||||||||||
| Forfait hospitalier | 100 % du forfait | ||||||||||||
| Frais d'accompagnement | 6 % PMSS par jour (enfant à charge < 14 ans ou adulte > 70 ans) | ||||||||||||
| Indemnité compensatrice d'hospitalisation accordée à partir du 8e jour d'hospitalisation médicale ou chirurgicale dans la limite de 3 mois, à la mère ou au père de famille ayant un ou plusieurs enfants à charge de mois de 18 ans | 2,50 % PMSS par jour | ||||||||||||
| Transport (remboursé par la sécurité sociale) | 100 % TCSS | ||||||||||||
| Actes médicaux | |||||||||||||
| Généraliste | 100 % (FR limitée à 600 % BR) | 90 % (FR limitée à 600 % BR) | |||||||||||
| Spécialiste | 100 % (FR limitée à 600 % BR) | 90 % (FR limitée à 600 % BR) | |||||||||||
| Radiologie | 100 % (FR limitée à 600 % BR) | 90 % (FR limitée à 600 % BR) | |||||||||||
| Analyses acceptées par la sécurité sociale | 100 % (FR limitée à 600 % BR) - SS | ||||||||||||
| Auxiliaires médicaux | 200 % TCSS-SS | ||||||||||||
| Actes de spécialité effectués en externat (actes de chirurgie hors hospitalisation) | 100 % (FR limitée à 600 % BR) | 90 % (FR limitée à 600 % BR) | |||||||||||
| Pharmacie (remboursée par la sécurité sociale) | |||||||||||||
| - à 65 % | 100 % BR | ||||||||||||
| - à 35 % | |||||||||||||
| - à 15 % | |||||||||||||
| Dentaire | |||||||||||||
| Soins dentaires (y compris inlay simple, onlay) | 200 % BR | ||||||||||||
| Prothèse dentaire remboursée (y compris inlay core et clavette) | 450 % BR | ||||||||||||
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 450 % BR | ||||||||||||
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale | 300 % BR - SS estimée | ||||||||||||
| Parodontologie | 115 % TCSS | ||||||||||||
| Prothèse dentaire non remboursée | 300 % BR - SS estimée | ||||||||||||
| Implant non remboursé par la sécurité sociale | 10 % PMSS par implant par bénéficiaire | ||||||||||||
| Supplément intermédiaire de bridge sur la base d'un BR de 43 EUR | 300 % BR - SS estimée | ||||||||||||
| Gingivectomie | 115 % TCSS | ||||||||||||
| Prothèses non dentaires | |||||||||||||
| Prothèse auditive adulte acceptée par la sécurité sociale | 25,50 % PMSS par prothèse | ||||||||||||
| Prothèse auditive adulte refusée par la sécurité sociale | 19,50 % PMSS par prothèse | ||||||||||||
| Prothèse auditive enfant acceptée par la sécurité sociale | 25,50 % PMSS par prothèse | ||||||||||||
| Prothèse auditive enfant refusée par la sécurité sociale | 19,50 % PMSS par prothèse | ||||||||||||
| Orthopédie et autres prothèses acceptées par la sécurité sociale | 365 % BR | ||||||||||||
| Optique | Plafond : 1 paire de lunettes (verres et monture) par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Monture adulte | 7 % PMSS par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Par verre adulte | 100 % FR - SS, limitée à 4 % PMSS + 2 500 % BR par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Monture enfants (moins de 18 ans) | 6 % PMSS | ||||||||||||
| Par verre enfant | 100 % FR - SS, limitée à 2,5 % PMSS + 2 000 % BR par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale, y compris les lentilles d'adaptation | 8 % PMSS par paire | ||||||||||||
| Lentilles non remboursées et jetables | 8,5 % PMSS par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Cure thermale acceptée par la sécurité sociale | |||||||||||||
| Frais de traitement et honoraires | 20 % PMSS (21 jours maxi) | ||||||||||||
| Frais de voyages et hébergement | 20 % PMSS (21 jours maxi) | ||||||||||||
| Refusée par la sécurité sociale, effectuée en France, sur accord du médecin-conseil du prestataire | 15 % PMSS | ||||||||||||
| Maternité | |||||||||||||
| Chambre particulière | 6 % PMSS par jour | ||||||||||||
| Forfait par enfant (y compris adoption) | 20 % PMSS | ||||||||||||
| Divers | |||||||||||||
| Chirurgie de l'oeil non prise en charge par la sécurité sociale | 15 % PMSS par oeil par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Vaccins non pris en charge par la sécurité sociale : anti-grippe saisonnière | 100 % FR | ||||||||||||
| Vaccins pris en charge par la sécurité sociale | 100 % FR | ||||||||||||
| Forfait actes médicaux > 91 EUR | 100 % du forfait | ||||||||||||
| Ostéodensitométrie osseuse | 2 % PMSS par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Contraceptifs oraux non pris en charge par la sécurité sociale | 5 % PMSS par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Consultation diététicien, lutte obésité | 3 % PMSS par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Substituts nicotiniques prescrits par un médecin | 50 EUR par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Consultation de médecine douce (actes réalisés par des spécialistes agréés) (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie...) | 35 EUR par séance avec maxi 4 séances par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival | 2 séances par an par bénéficiaire | ||||||||||||
| Dépistage des troubles de l'audition par audiométrie tonale avec tympanométrie chez une personne de plus de 50 ans | 1 dépistage/5 ans par bénéficiaire | ||||||||||||
| Par dérogation pour les adultes, en cas de bris, il est accordé une paire de lunettes supplémentaire par an et par adulte, sur présentation de la facture acquittée mentionnant qu'il s'agit d'une casse et sur présentation de décompte de la sécurité sociale correspondant à cette casse. Il n'est pas appliqué de limite par an pour les enfants de moins de 16 ans. FR = frais réels. BR = base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS = plafond mensuel de sécurité sociale ; montant du PMSS au 1er janvier 2011 = 2 946 EUR. TCSS = tarif conventionné de la sécurité sociale. Les remboursements forfaitaires annuels ou les limites par an et par bénéficiaire sont appliqués par année civile. | |||||||||||||
Les prestations figurant dans ce tableau et n'ouvrant pas droit au remboursement de la sécurité sociale devront être négociées au cas par cas lors du dialogue compétitif avec les prestataires. Celles-ci figureront en option dans le cahier des charges. Ces options seront éventuellement levées à la notification du marché correspondant, en fonction des coûts proposés par les prestataires et des dépenses induites à la charge de Pôle emploi et des agents. Les parties à négociation se rencontreront pour décider, au cas par cas, de la levée ou non de ces options.
En tout état de cause, à l'issue de cet appel d'offres, les prestations et garanties risque par risque de ces régimes ne peuvent être moins favorables que celles dont bénéficient les agents de Pôle emploi depuis l'entrée en vigueur de la convention collective nationale de Pôle emploi.