Liste des garanties	Option de base obligatoire	Option 1 à la charge du salarié	Option 2 à la charge du salarié
Consultation et visite généraliste en secteur conventionné	100 % BR	120 % BR	150 % BR
Consultation et visite spécialiste en secteur conventionné	120 % BR	200 % BR	250 % BR
Analyses biologiques	100 % BR	120 % BR	150 % BR
Auxiliaires médicaux	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Radiologie	100 % BR	120 % BR	150 % BR
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux	120 % BR	120 % BR	150 % BR
Transport	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Frais de séjour conventionné	100 % FR	200 % BR	250 % BR
Honoraires en secteur conventionné	150 % BR	200 % BR	250 % BR
Frais de séjour en secteur non conventionné	100 % BR	200 % BRR	250 % BRR
Honoraires en secteur non conventionné	100 % BR	200 % BRR	250 % BRR
Forfait journalier	100 % FR	100 % FR	100 % FR
Frais de transport	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Chambre particulière	30 EUR par jour	60 EUR par jour	80 EUR par jour
Lit accompagnant (moins de 12 ans)	30 EUR par jour (*)	45 EUR par jour	60 EUR par jour
Vignettes blanches et bleues	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Vignettes orange	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Pharmacie prescrite mais non remboursée par la sécurité sociale		20 EUR par an et par bénéficiaire	40 EUR par an et par bénéficiaire
Soins dentaires secteur conventionné ou non conventionné	100 % BR	120 % BR	150 % BR
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale	150 % BR dans la limite de 2 par an et par bénéficiaire ou 200 EUR par an et par bénéficiaire	250 % BR	300 % BR
Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale	150 % BR dans la limite de 2 par an et par bénéficiaire ou 200 EUR par an et par bénéficiaire	250 % BRR	300 % BRR
Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale	150 % BR	200 % BR	250 % BR
Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale			200 % BRR
Implants dentaires		150 EUR par an et par bénéficiaire	300 EUR par an et par bénéficiaire
Monture adulte (18 ans et plus) (*)	100 EUR tous les 2 ans et par bénéficiaire	100 EUR par an et par bénéficiaire	120 EUR par an et par bénéficiaire
Monture enfant (moins de 18 ans)	50 EUR par an et par bénéficiaire	80 EUR par an et par bénéficiaire	100 EUR par an et par bénéficiaire
Verre simple par verre (**)	50 EUR tous les 2 ans et par bénéficiaire (adulte), par an pour enfants de moins de 18 ans	50 EUR par an et par bénéficiaire	90 EUR par an et par bénéficiaire
Verre progressif (par verre) (*)	60 EUR tous les 2 ans et par bénéficiaire	75 EUR par an et par bénéficiaire	125 EUR par an et par bénéficiaire
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) (**)	50 EUR tous les 2 ans et par bénéficiaire	100 EUR par an et par bénéficiaire	150 EUR par an et par bénéficiaire
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) (**)	50 EUR tous les 2 ans et par bénéficiaire	100 EUR par an et par bénéficiaire	150 EUR par an et par bénéficiaire
Petit appareillage et orthopédie	100 % BR	150 % BR	200 % BR
Prothèse auditive prise en charge par la sécurité sociale	120 % BR	170 % BR	250 % BR
Traitement et honoraires des cures thermales prises en charge par la sécurité sociale	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Voyage et hébergement pour la cure	100 % BR	150 EUR par an et par bénéficiaire	200 EUR par an et par bénéficiaire
Ostéopathie		20 EUR par séance et 3 séances maximum par an	30 EUR par séance et 3 séances maximum par an
Dépistage hépatite B	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Vaccins (compris dans les prestations de prévention : diphtérie, tétanos, poliomyélite) tout âge, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 8 ans, rubéole pour certaines femmes, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques moins de 18 mois	100 % BR	100 % BR	100 % BR
Forfait maternité adoption		100 EUR	150 EUR
(*) Pour les moins de 18 ans : limité à 20 jours. (**) Hors évolution du niveau de vision sur prescription médicale, pour les adultes de 18 ans et plus. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. BRR : base de remboursement de la sécurité sociale reconstituée. FR : frais réels.

NB. - Ces garanties s'appliquent sous réserve de garanties plus favorables définies par le décret à paraître relatif au panier soin minimal. Si le décret était plus favorable que ces garanties ainsi définies, les parties se réuniraient au plus tard dans le mois suivant sa parution afin de réétudier le niveau de ces prestations.